青浦白鹤镇糖尿病管理十八年破茧之路

青浦区白鹤镇社区卫生服务中心历经18年深耕探索，以糖尿病积分制管理为抓手，逐步搭建起“防、筛、诊、治、管、康”一体化闭环管理体系，全面夯实社区糖尿病防治根基，患者规范管理率与血糖控制率稳步提升。《中国基本公共卫生服务发展报告（2025）》明确提及，上海市青浦区白鹤镇社区推行糖尿病积分管理，有效培养患者定期随诊习惯，强化自我健康管理意识，糖化血红蛋白检测率、控制率均实现大幅提升。

自2008年起，中心在区卫健委统筹指导下率先开展糖尿病积分制管理试点，依托积分激励机制，调动患者主动参与积极性，有效破解慢病随访依从性偏低难题。在此基础上，中心持续优化服务路径，陆续打造以村卫生室为前沿阵地的一站式服务模式，创新推行“家庭医生+专病医生”双签约服务机制，细化岗位职责分工，系统化落实患者随访、诊疗、双向转诊等全流程服务。

依托国家标准化代谢性疾病管理中心平台优势，中心开设糖尿病专病门诊，实现药品目录与区级医疗机构统一衔接，常备近50种降糖及并发症对症药物，切实保障患者用药便捷可及。同时，组建9支由副高职称党员骨干牵头的健康宣讲团队，深入各村居开展线下科普讲座，同步依托新媒体平台推出本土方言“控糖”系列科普视频，拓宽健康宣教覆盖面、提升群众接受度。信息化建设层面，中心自主研发糖尿病专属管理系统，整合指标监测、签约就诊、健康宣教、积分商城、全景数据视图等功能模块，打通健康监测与诊疗就诊数据壁垒，实现血糖异常动态预警、精准干预。

截至2025年底，中心在册管理2型糖尿病患者2318人，规范管理率达97.88%，糖化血红蛋白检测率升至84.64%，优于全市平均水平；患者糖化血红蛋白控制率达48.98%，持平全市平均水平、高出全区均值。下一步，中心将持续健全数据支撑下的糖尿病精细化管理模式，织牢织密社区糖尿病健康防护网，加速推动慢病管理从“被动治病”向“主动防病”深度转型。