老年健康“防线前移” 管住“三高”守住记忆

在豫园街道社区卫生服务中心“记忆咖啡馆”内，医护人员和患者交流

认知障碍老人在“城市记忆”超市模拟购物，提升识别物品、花钱购物的能力 本报记者 徐程 摄

豫园街道社区卫生服务中心五楼的走廊尽头，有一间“记忆咖啡馆”。护士长林一清和一名阿尔茨海默病老人坐着，翻一本旧相册。相册里的照片已经泛黄，老人的手指在一张合影上停住了，嘴唇动了动，没说出名字。林一清没有催，只是轻声问：“是不是年轻时候在厂里拍的？”

这样的场景，在这家社区卫生服务中心里，并不少见。记忆在一寸一寸退潮，但有人守在岸边，试图帮他们把还能抓住的东西多留一会儿。

10月召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调，预防是最经济最有效的健康策略，要抓细抓好卫生与健康各项基础性、源头性工作，夯实全民健康根基。

在上海，“预防”正落实为更具体的举措：在慢病随访的间隙多问一句“最近记性怎么样”，在血压计旁边多放一张认知筛查量表，在开运动处方之外多看一眼老人眼里的光……“十五五”期间，上海将聚焦重大慢性病，深入推进防治行动实施方案，推进早筛早诊早治，促进精准预防干预、多学科治疗、接续性康复服务、长期随访管理等全过程有效衔接。

“阳光门诊”温暖人心

出现幻觉、昼夜颠倒、认不出亲人……田老伯确诊阿尔茨海默病那年，老伴黄阿婆觉得天塌了。她带着老伴跑过三甲医院，还曾到国外求医，却收效甚微。

2023年2月，豫园街道社区卫生服务中心开出认知障碍门诊。仁济医院神经内科王刚教授团队隔周下沉坐诊；日常则由中心全科医生接诊，在王刚团队指导下，完成大部分病例的初筛评估，并落实干预方案。田老伯接受治疗后，幻觉少了，夜里能睡了，黄阿婆给这间诊室起了个名字——“阳光门诊”。

记者了解到，阿尔茨海默病患者照护带来的间接经济成本，往往高于医药直接开销。把筛查关口下沉到社区，既能尽可能维持患者的生活自理能力，也能减轻家庭和社会的负担。如今，豫园“记忆门诊”的患者中，超过一半来自豫园街道以外——有动迁搬走的老人，宁可坐地铁回来就诊；有在沪工作的子女，把外地父母接来随访……就在前不久，还有一位家住太仓的患者，换乘多条地铁慕名而来。

豫园街道社区卫生服务中心认知团队负责人李扬说，中心还开设认知康复学堂，设置脑力、手工、言语、运动、情绪、回忆疗法等八大课程，帮助患者进行康复训练；建起了“城市记忆”超市，提升住院老人识别物品、花钱购物的能力；此外，认知障碍护理门诊专门解答家属照护中遇到的实际问题。

“健康故事”令人鼓舞

杨浦区殷行街道的岑雪芳阿姨，是街坊四邻口中的“明星”——两年前，她以普通市民的身份亮相国家卫生健康委新闻发布会，分享自己的“健康故事”。

退休后的岑阿姨，原本过着子孙绕膝的幸福日子。后来，60岁出头的她出现了高血压、脂肪肝，拉响了健康警报。改变，发生在与殷行市民健康促进中心的邂逅。在那里，她收获了“运动处方”，开启了6年的健身之旅。慢慢地，她的脂肪肝消失了，体重减了10公斤，血压正常了，降压药从每天一粒减到四分之一粒。她自己也“晋升”健康指导员，指导其他居民科学健身。

“像岑阿姨这样的居民有不少。”殷行社区卫生服务中心的全科医生王文慧说。2024年至今，2464位居民走进运动干预门诊。数字的背后，是“三高一重”人群从“被管着吃药”到“自己管生活”的转变。

殷行街道社区卫生服务中心入口处有块醒目大屏，显示着实时数据——慢病管理“在管”27131人，“高危”177人；慢病/重点疾病排名前三的是高血压、冠心病、糖尿病。

“我们的诊室与运动干预门诊、健康管理中心打通：签约居民测量血压、做体质检测后，数据实时传输到家庭医生系统；对近期未测量、需复查的居民，系统自动弹窗提醒。”殷行街道社区卫生服务中心副主任顾陈韵介绍。在运动干预门诊，一张表格吸引了记者的注意。新签约家庭医生得500分，参加健康管理中心体检得100分，参加运动干预门诊得200分，完成健康科普视频和文章学习得100分……这些分数能干吗？1000分能兑换血糖、糖化的体检项目，3000分能兑换针灸、拔罐等中医治疗项目。“不花钱能多做一项检查，主动走进运动干预门诊和健康管理中心的居民越来越多了。”顾陈韵说。

“认知障碍”防控强化

豫园和殷行的探索各有特色，却“殊途同归”——老年健康的防线必须前移。这样的防线前移，正在更多街镇落地。宝山区友谊街道社区卫生服务中心把认知筛查嵌入老年人免费体检、家庭医生签约和日常接诊，家庭医生接诊时如发现签约老人“记忆力和执行能力较以往明显下降”，会当即为其预约专病门诊。2025年，该中心完成认知障碍筛查302例，发现异常129例。

去年12月，上海市卫生健康委员会等17个部门联合印发《上海市应对老年期认知障碍行动实施方案》，目标是到2030年，本市老年期认知障碍防控知识广泛普及，预防、筛查、干预、诊疗、康复、照护综合连续防控体系基本建立。今年3月，《上海市老年认知障碍筛查干预工作方案》落地，社区卫生服务中心结合老年人健康体检实施筛查，统一采用两步法认知评估工具：社区卫生服务中心工作人员使用“沪脑健康”，认知障碍友好社区支持中心工作人员使用“忆守沪”。两个工具数据互通，避免老人重复筛查。

截至目前，全市累计建成202家健康管理支持中心，提供精准血压测量服务超1500万人次。在青浦，过去慢性病按病种孤立筛查、单列管理，如今依托全区10余家慢性病健康管理支持中心，转向“一人一次多种”的整合筛查，将高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、大肠癌等筛查放在同一个流程里，完成风险筛查、精准监测和随访干预。

事实上，一位高血压老人的血管风险，本身就是认知衰退重要也最可干预的危险因素之一；而一个记忆开始滑坡的老人，往往也正被糖尿病、血脂异常纠缠。今年起，上海将“强化多病同防同治同管”与“推进老年认知障碍防治行动”放进同一张“施工图”——躯体慢病与脑健康，正在从两条分头推进的线，走向同一个社区、同一次随访中的协同管理。 本报记者 郜阳 左妍